Кожная токсичность при противоопухолевой терапии

1. Введение

Кожная токсичность — распространенное осложнение противоопухолевого лечения, включающего химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Такие кожные реакции существенно влияют на качество жизни пациентов, могут приводить к снижению дозы, задержке лечения или его прекращению.

2. Общее понятие кожной токсичности при противоопухолевой терапии

Кожная токсичность (cutaneous toxicity) — совокупность дерматологических побочных эффектов, возникающих у пациентов во время противоопухолевого лечения, связанных с токсическим, иммунным или специфическим механизмом действия препаратов. Эти реакции могут включать сыпь, зуд, сухость, изменения структуры кожи, ногтей и волос.

3. Кожная токсичность при химиотерапии

3.1 Механизмы

При традиционной химиотерапии цитостатики угнетают быстро делящиеся клетки организма, включая эпидермальные кератиноциты и клетки придатков кожи. Это приводит к нарушению регенерации кожи и эпителия.

3.2 Клинические проявления

Наиболее частые кожные проявления при химиотерапии:

Ксероз и шелушение кожи.
Ладонно-подошвенный синдром (эритема, трещины, боль).
Акнеподобные высыпания на лице и туловище.
Фотоаллергические реакции и усиленная чувствительность к солнцу.
Изменения волос и ногтей, включая алопецию и ломкость ногтей.

Такие проявления могут появляться на 2–3 неделе от начала лечения и чаще наблюдаются у пациентов с предрасполагающими факторами (возраст, ожирение).

3.3 Особенности и значение

Кожные реакции при химиотерапии носят преимущественно токсический характер (не аллергический). Они часто не являются жизнеугрожающими, но значительно ухудшают качество жизни и могут потребовать коррекции доз или дополнительных дерматологических вмешательств.

4. Кожная токсичность при таргетной терапии

4.1 Механизмы

Таргетные препараты действуют на специфические молекулярные мишени опухолевых клеток, но многие из этих мишеней (например, EGFR) также экспрессируются на коже, что приводит к побочным дерматологическим эффектам.

4.2 Клинические проявления

Частые кожные реакции при таргетной терапии:

Папулопустулезная (акнеподобная) сыпь — одна из самых частых реакций, особенно при ингибиторах EGFR.
Ксероз и зуд кожи.
Реакция «ладонь-стопа» (hand-foot skin reaction) — болезненная эритема и шелушение.
Паронихия и изменения ногтей.
Фотообострение и эритема.

По данным ряда исследований, кожные реакции при таргетной терапии возникают очень часто — до 60–90% пациентов, особенно у тех, кто получает ингибиторы EGFR.

4.3 Клиническое значение

Кожные побочные эффекты таргетной терапии считаются специфическими (в отличие от неспецифичных токсических эффектов химиотерапии), так как связаны с направленным ингибированием сигнальных путей, участвующих в гомеостазе кожи. Эти реакции часто являются дозозависимыми и требуют специализированного дерматологического подхода к лечению и профилактике.

5. Кожная токсичность при иммунотерапии

5.1 Механизмы

Иммунотерапия (например, ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1 и CTLA-4) активирует иммунную систему против опухолевых клеток. Однако усиление иммунного ответа может приводить к атаке собственных тканей, включая кожу, что вызывает иммуноопосредованные дерматологические реакции.

5.2 Клинические проявления

Кожные реакции при иммунотерапии разнообразны:

Макулопапулезная сыпь и зуд — наиболее частые.
Витилиго-подобные изменения пигментации (чаще при терапии меланомы).
Лихеноидные, псориазоподобные и буллезные реакции.
Тяжелые реакции, такие как синдром Стивенса–Джонсона/токсический эпидермальный некролиз.

Частота дерматологических побочных событий при иммунотерапии может достигать примерно 40–50% случаев.

5.3 Управление

Управление иммуноопосредованной кожной токсичностью включает оценку тяжести, симптоматическую терапию, а при тяжелых реакциях — применение иммуносупрессоров и временное/постоянное прекращение терапии.

6. Сравнение и особенности кожной токсичности в разных типах терапии

Тип терапии	Основные механизмы кожной токсичности	Частые реакции
Химиотерапия	Токсическое повреждение быстро делящихся клеток кожи	Ксероз, ладонно-подошвенный синдром, акнеподобные высыпания
Таргетная терапия	Специфическое ингибирование молекулярных путей (EGFR, mTOR и др.)	Акнеподобные высыпания, паронихия, xerosis, HFSR
Иммунотерапия	Иммунная активация → аутоиммунные реакции	Макулопапулезная сыпь, зуд, лихеноидные и буллезные реакции

7. Клиническая значимость и управление

Современные обзоры подчеркивают важность раннего выявления и лечения кожной токсичности для уменьшения дискомфорта, предотвращения осложнений и сохранения лечебных режимов противоопухолевой терапии. Для этого необходимы стандартизованные шкалы оценки (например, CTCAE) и междисциплинарный подход с участием дерматологов и онкологов.

8. Заключение

Кожная токсичность при противоопухолевом лечении — частое и многогранное явление, которое существенно варьирует в зависимости от типа терапии. Несмотря на различие патогенезов, общие задачи исследований и клинической практики остаются одинаковыми: раннее выявление, эффективное управление и минимизация влияния на качество жизни пациентов.

Лечение кожной токсичности после химиотерапии, таргетной терапии и иммунотерапии

Лечение кожной токсичности при противоопухолевой терапии направлено на уменьшение выраженности симптомов, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни пациентов и, по возможности, сохранение запланированного противоопухолевого лечения. Тактика терапии определяется типом противоопухолевого воздействия, патогенезом кожных изменений и степенью их выраженности согласно шкале CTCAE.

1. Общие принципы лечения кожной токсичности

Независимо от вида терапии, ведение пациентов с кожной токсичностью основывается на следующих принципах:

раннее выявление и регулярный мониторинг кожных реакций;
стратификация по степени тяжести (CTCAE);
преимущественное использование местных средств при легких и умеренных проявлениях;
междисциплинарный подход с участием онколога и дерматолога;
индивидуализация терапии с учетом сопутствующих заболеваний и продолжающегося противоопухолевого лечения.

Профилактические мероприятия рекомендуется начинать до старта системной терапии, особенно у пациентов группы высокого риска.

2. Лечение кожной токсичности после химиотерапии

Кожные реакции при химиотерапии носят преимущественно токсический характер и, как правило, являются обратимыми.

2.1 Ксероз и шелушение кожи

Основу лечения составляют:

регулярное применение эмолентов (кремы с церамидами, глицерином, мочевиной ≤10%);
использование мягких очищающих средств без мыла и спирта;
ограничение горячих водных процедур.

При выраженном воспалительном компоненте показано кратковременное применение топических кортикостероидов низкой или средней активности.

2.2 Ладонно-подошвенный синдром

Терапевтические меры включают:

снижение механической нагрузки на кисти и стопы;
охлаждение кожи;
кератолитические средства (мочевина 10–20%);
топические кортикостероиды при эритеме и боли;
анальгетики при выраженном болевом синдроме.

При тяжелых формах возможно временное снижение дозы или отсрочка химиотерапии.

2.3 Изменения ногтей и волос

Лечение носит поддерживающий характер и включает:

антисептические средства при паронихиях;
защиту ногтей от травм;
симптоматическую терапию алопеции.

3. Лечение кожной токсичности при таргетной терапии

Кожная токсичность при таргетной терапии является механизм-обусловленной, что требует специфических лечебных подходов.

3.1 Папулопустулезная (акнеподобная) сыпь

Тактика лечения зависит от степени тяжести:

I степень
Топические антибиотики (метронидазол, клиндамицин), эмоленты.
II степень
Добавление топических кортикостероидов средней активности, системные тетрациклины (доксициклин, миноциклин).
III степень
Системные антибиотики, временное снижение дозы таргетного препарата, консультация дерматолога.

Важно отметить, что ретиноиды и бензоилпероксид не рекомендуются, так как усиливают сухость и раздражение кожи.

3.2 Ксероз, трещины и зуд

интенсивное увлажнение кожи;
препараты с мочевиной, пантенолом, церамидами;
антигистаминные препараты при выраженном зуде;
топические кортикостероиды при воспалении.

3.3 Паронихия и реакция «ладонь–стопа» (HFSR)

местные антисептики;
противовоспалительные средства;
защита ногтевых валиков;
при резистентных формах — коррекция дозы таргетного препарата.

4. Лечение кожной токсичности при иммунотерапии

Кожные реакции при иммунотерапии относятся к иммуноопосредованным нежелательным явлениям и требуют особой настороженности.

4.1 Легкие и умеренные реакции (I–II степень)

эмоленты и увлажняющие средства;
топические кортикостероиды;
антигистаминные препараты;
продолжение иммунотерапии под контролем.

4.2 Тяжелые реакции (III степень)

временная отмена иммунотерапии;
системные глюкокортикостероиды (преднизолон 0,5–1 мг/кг);
постепенная отмена стероидов при улучшении.

4.3 Жизнеугрожающие реакции (IV степень)

полная отмена иммунотерапии;
госпитализация;
системная иммуносупрессивная терапия (в отдельных случаях — инфликсимаб, микофенолат мофетил);
интенсивный дерматологический и реанимационный контроль.

5. Профилактика кожной токсичности

Профилактические меры доказали свою эффективность и включают:

обучение пациентов уходу за кожей до начала лечения;
регулярное использование солнцезащитных средств;
профилактическое применение эмолентов;
раннее назначение местной терапии при первых симптомах.

6. Значение междисциплинарного подхода

Современные данные подчеркивают, что своевременное и адекватное лечение кожной токсичности:

снижает частоту прерывания противоопухолевой терапии;
улучшает приверженность лечению;
повышает качество жизни пациентов.

Лечение кожной токсичности при различных видах противоопухолевой терапии

Тип терапии	Основные кожные проявления	Патогенетические особенности	Рекомендуемые стратегии лечения
Химиотерапия	Ксероз, шелушение	Токсическое повреждение быстро пролиферирующих кератиноцитов, нарушение кожного барьера	Эмоленты (церамиды, глицерин, мочевина ≤10%), мягкие очищающие средства, топические кортикостероиды низкой/средней активности при воспалении
	Ладонно-подошвенный синдром	Накопление цитостатиков в коже, микрососудистое повреждение	Ограничение механической нагрузки, охлаждение, кератолитики (мочевина 10–20%), топические кортикостероиды, анальгетики; при тяжелых формах — коррекция дозы
	Алопеция, изменения ногтей	Повреждение волосяных фолликулов и ногтевого матрикса	Симптоматическая терапия, уход за кожей головы и ногтями, профилактика травм и инфекций
Таргетная терапия	Папулопустулезная (акнеподобная) сыпь	Ингибирование EGFR и нарушение дифференцировки кератиноцитов	I–II ст.: топические антибиотики, эмоленты; II–III ст.: системные тетрациклины, топические кортикостероиды; при тяжелых формах — снижение дозы
	Ксероз, зуд, трещины	Нарушение эпидермального барьера, воспаление	Интенсивное увлажнение, препараты с мочевиной и пантенолом, антигистаминные средства, топические кортикостероиды
	Паронихия	Нарушение регенерации кожи и ногтевых валиков	Антисептики, местные противовоспалительные средства, защита ногтей, при резистентности — коррекция дозы
	Реакция «ладонь–стопа» (HFSR)	Ингибирование ангиогенеза и репарации тканей	Кератолитики, эмоленты, топические кортикостероиды, снижение механической нагрузки, модификация дозы препарата
Иммунотерапия	Макулопапулезная сыпь, зуд	Активация аутоагрессивных Т-лимфоцитов	Эмоленты, топические кортикостероиды, антигистаминные препараты; продолжение терапии при I–II ст.
	Лихеноидные, псориазоподобные реакции	Цитокиновый дисбаланс, аутоиммунное воспаление	Топические кортикостероиды, при II–III ст. — системные глюкокортикостероиды, временная отмена терапии
	Витилиго-подобные изменения	Перекрестная иммунная реактивность	Обычно не требует лечения, дерматологическое наблюдение
	Тяжелые кожные реакции (SJS/TEN)	Тяжелая иммунная дисрегуляция	Немедленная отмена иммунотерапии, госпитализация, системная иммуносупрессивная терапия

Памятка пациенту

Уход за кожей и лечение кожных реакций во время и после противоопухолевой терапии**

Кожные изменения во время лечения рака — частое и ожидаемое явление. В большинстве случаев они поддаются контролю, если начать уход и лечение вовремя.

Что может происходить и что делать

Вид лечения	Что может появиться на коже	Что вы можете делать сами	Когда обязательно обратиться к врачу
Химиотерапия	Сухость, шелушение кожи	• Использовать увлажняющий крем 2–3 раза в день • Мыться тёплой (не горячей) водой • Использовать мягкие средства без запаха	• Если появляются трещины, боль, сильное покраснение
	Покраснение и боль на ладонях и стопах	• Избегать трения и давления • Носить удобную обувь • Использовать кремы с мочевиной	• При сильной боли, отёке, пузырях
	Изменения ногтей, выпадение волос	• Беречь ногти от травм • Использовать защитные перчатки при уборке	• При признаках воспаления вокруг ногтей
Таргетная терапия	Сыпь, похожая на акне (чаще на лице и груди)	• Использовать увлажняющий крем • Не выдавливать высыпания • Защищать кожу от солнца	• Если сыпь болезненная, распространяется или нагнаивается
	Сильная сухость, зуд	• Часто увлажнять кожу • Избегать спиртовых лосьонов	• Если зуд мешает сну или появляются трещины
	Воспаление вокруг ногтей	• Содержать руки в чистоте • Не обрезать кутикулу	• При боли, покраснении, выделениях
Иммунотерапия	Сыпь, зуд	• Использовать увлажняющие кремы • Принимать антигистаминные препараты (если назначены)	• Если сыпь быстро усиливается или сопровождается температурой
	Пятна обесцвеченной кожи	• Обычно лечения не требуется	• По рекомендации врача
	Тяжёлые кожные реакции (редко)	• Немедленно прекратить самолечение	• Срочно обратиться к врачу или в стационар при пузырях, отслойке кожи, боли

Общие правила ухода за кожей

✔ Увлажняйте кожу ежедневно
✔ Используйте солнцезащитный крем (SPF 30+)
✔ Носите свободную хлопковую одежду
✔ Избегайте солнца, сауны, горячих ванн
✔ Не используйте новые косметические средства без согласования с врачом

❌ Не занимайтесь самолечением гормональными мазями
❌ Не отменяйте противоопухолевое лечение самостоятельно

Важно помнить

👉 Большинство кожных реакций не опасны, но требуют внимания
👉 Раннее обращение к врачу помогает избежать осложнений
👉 Правильный уход помогает продолжить лечение без перерывов

Памятка пациенту: лечение кожных реакций во время противоопухолевой терапии

Кожные изменения при лечении рака — частое явление. В большинстве случаев они не опасны, но требуют внимания. Правильный уход помогает продолжать лечение без перерывов.

1. Химиотерапия

Что может появиться

сухость и шелушение кожи
покраснение и боль на ладонях и стопах
ломкость ногтей, изменения ногтевых пластин
выпадение волос

Что делать дома

✅ Увлажнение кожи
Используйте крем 2–3 раза в день (лучше с церамидами, глицерином, мочевиной).

✅ Ограничьте горячую воду
Тёплый душ, мягкие средства без мыла.

✅ Защита рук и ног
Носите удобную обувь, избегайте травм.

Когда обращаться к врачу

⚠️ если появились:

сильная боль или трещины на ладонях/стопах
нагноение или сильное воспаление ногтей
выраженное покраснение или отёк

2. Таргетная терапия (инhibиторы EGFR, VEGF, mTOR и др.)

Что может появиться

сыпь, похожая на акне (часто на лице, груди, спине)
сильная сухость и зуд
воспаление вокруг ногтей
болезненные покраснения на ладонях/стопах

Что делать дома

✅ Увлажняйте кожу чаще
Используйте кремы с мочевиной, пантенолом или церамидами.

✅ Не трогайте высыпания
Не выдавливайте и не чесайте.

✅ Защищайте кожу от солнца
Солнцезащитный крем SPF 30+ и закрытая одежда.

Когда обращаться к врачу

⚠️ если:

сыпь быстро увеличивается или становится болезненной
появляются гнойнички или сильный зуд
воспаление ногтей сопровождается болью

3. Иммунотерапия (ингибиторы PD-1/PD-L1, CTLA-4)

Что может появиться

зуд и красная сыпь
пятна обесцвечивания кожи (витилиго-подобные)
иногда тяжёлые реакции (редко)

Что делать дома

✅ Увлажнение кожи
Кремы без запаха 2–3 раза в день.

✅ Антигистаминные средства
Если назначены врачом — принимать по инструкции.

Когда обращаться к врачу

⚠️ срочно, если:

сыпь быстро усиливается
появляются пузыри, отслойка кожи
есть температура, сильная боль
высыпания занимают большую часть тела

Общие рекомендации для всех видов терапии

✔ Увлажняйте кожу ежедневно
✔ Используйте солнцезащитный крем (SPF 30+)
✔ Носите свободную хлопковую одежду
✔ Не используйте новые косметические средства без согласования с врачом
✔ Не прекращайте лечение самостоятельно

Важно

📌 Большинство кожных реакций контролируются, если начать лечение вовремя.
📌 Если симптомы усиливаются — обязательно сообщите врачу, чтобы избежать осложнений и сохранить эффективность лечения.

Что такое Элима (ладонно-подошвенный синдром)

Элима (гель-плёнка) — это лечебное косметическое средство, которое применяют для защиты и ухода за кожей ладоней и стоп при побочных кожных реакциях во время химиотерапии и лучевой терапии. Он не является лекарством в классическом смысле (в отличие от медицинских препаратов), но помогает уменьшать неприятные симптомы.

🌟 Для чего применяется

Почему его используют:
При некоторых противоопухолевых курсах на коже ладоней и стоп может появляться болевая сухость, покраснение, шелушение, трещины или даже болезненные участки — это называют ладонно-подошвенным синдромом (ЛПС). Элима помогает:

✔ создать защитную плёнку на коже
✔ уменьшить сухость, раздражение, покраснение
✔ поддержать кожу во время лечения
✔ улучшить комфорт и качество жизни, сохранив возможность продолжать противоопухолевую терапию без дополнительных перерывов или снижения дозы препарата

🧴 Как использовать

📍 Перед началом курса химиотерапии: начать применять гель за 2–3 дня до лечения.
📍 Во время курса: наносить на кожу 3 раза в день.
📍 После окончания курса: продолжать в течение примерно 10 дней.
📍 Как наносить: небольшое количество геля распределить на ладонях и/или стопах, подождать, пока средство впитается, и не смывать сразу водой.

💡 Что он делает

Элима образует на поверхности кожи защитную плёнку, которая:

🟢 помогает блокировать свободные радикалы, образующиеся в коже под действием терапии
🟢 снижает раздражение и сухость
🟢 улучшает питание и увлажнение кожи
🟢 способствует восстановлению кожи после повреждения

🧠 Важно знать

❗ Элима — не лекарство в обычном понимании; это косметическое лечебное средство, а не лекарственный препарат.
❗ Используйте его только по инструкции и после консультации с врачом.
❗ Если возникают боли, сильная покраснение, трещины, кровоточивость или инфекция, обязательно обратитесь к врачу — это может требовать медицинской оценки.
❗ Если у вас есть аллергия на компоненты, не используйте средство.

📌 Когда стоит обсудить этот гель с врачом

✅ если планируется химиотерапия, которая часто вызывает реакцию ладоней и стоп
✅ если кожа уже стала сухой, болезненной, трескается
✅ если после применения средство вызывает раздражение или зуд